La ciencia de la implementación utiliza una variedad de métodos de investigación y requiere un enfoque flexible e iterativo para garantizar que ninguna suposición se dé por sentada y que se mantenga la apertura a los cambios necesarios. Para abordar los problemas complejos que se intentan resolver, es fundamental contar con un equipo multidisciplinario que incluya investigadores de diversas áreas, como sanitarios, epidemiólogos, economistas, sociólogos y antropólogos, entre otros. Además, la participación activa de las partes interesadas es esencial para encontrar soluciones efectivas.

La diferencia con otras disciplinas científicas

A diferencia de otros campos de la ciencia, en la implementación se hace hincapié en el «cómo» más que en el «qué». En lugar de centrarse únicamente en determinar cuál es la intervención más efectiva basada en la evidencia, las preguntas de investigación en la ciencia de la implementación se enfocan en cómo mejorar la adopción y el uso de intervenciones comprobadas. Ejemplos de estas preguntas incluyen: ¿Cómo aumentar el uso de telas mosquiteras tratadas con insecticida? o ¿Cómo mejorar los hábitos de higiene y saneamiento en comunidades específicas?

El papel crucial de los usuarios y actores clave

Un aspecto distintivo de la ciencia de la implementación es la importancia de involucrar a los usuarios y a aquellos que están directamente involucrados en la práctica diaria, como técnicos de proyectos, formuladores de políticas, profesionales sanitarios, pacientes y comunidades locales. Estos grupos conocen profundamente el contexto donde se llevan a cabo las intervenciones, lo cual es vital para mejorar y expandir su alcance. Su participación no debe ser solo de recepción de resultados, sino que debe involucrarse activamente en todo el proceso de implementación.

Las tres etapas clave de la ciencia de la implementación

La ciencia de la implementación se estructura en tres fases esenciales:

1. Identificación de barreras y facilitadores

En esta etapa, se realiza un trabajo de campo para recopilar información sobre las barreras y los factores facilitadores que afectan la implementación de una intervención. Este proceso implica un análisis profundo del contexto local, que puede incluir percepciones de la comunidad, la fortaleza del sistema de salud, entre otros. Además, se busca identificar soluciones posibles para superar los obstáculos encontrados.

2. Diseño de una estrategia de implementación

Basándose en la información recopilada en la fase anterior, se diseña una estrategia de implementación. Este paso combina técnicas como la lluvia de ideas y la revisión de la literatura científica para desarrollar un conjunto de intervenciones interrelacionadas que aborden problemas específicos de implementación en un contexto particular. Ejemplos de intervenciones pueden incluir programas de formación o incentivos para promover un cambio de comportamiento.

3. Prueba y evaluación de la estrategia de implementación

La última fase involucra la implementación de la estrategia en el terreno, seguida de una evaluación rigurosa de su eficacia. La evaluación se centra en cómo la intervención ha logrado resolver los problemas de implementación y si ha alcanzado los resultados deseados. Los resultados de la implementación se conocen como «resultados de implementación» y son indicadores clave que miden la efectividad de la intervención. Estos resultados incluyen:

• Aceptabilidad
• Adopción
• Adecuación
• Factibilidad
• Fidelidad
• Coste de la implementación
• Cobertura
• Viabilidad
• Sostenibilidad

Es importante resaltar que estos resultados están interconectados, y un buen desempeño en todos ellos es crucial para que una intervención sea efectiva y cumpla su propósito.

Comparación de intervenciones y expansión a gran escala

Una vez que se ha evaluado la intervención implementada, se compara su efectividad con la de otras intervenciones. En función de los resultados obtenidos, se puede recomendar la expansión de la intervención más adecuada a una mayor escala.

Ciencia de la implementación en países con escasos recursos

Los desafíos de implementación son globales, pero tienen un impacto particularmente grave en países de ingresos bajos y medianos. En estas regiones, existen intervenciones científicamente validadas que podrían mejorar significativamente la salud, pero debido a barreras de implementación, no se utilizan de manera rutinaria. Ejemplos de intervenciones eficaces incluyen:

• Uso de telas mosquiteras tratadas con insecticida para prevenir la malaria
• Soluciones de rehidratación oral para tratar la diarrea
• Uso de antirretrovirales para personas con VIH

Las barreras en estos contextos incluyen el uso ineficiente de recursos, falta de acceso a servicios de salud, problemas de abastecimiento, diagnóstico incorrecto, falta de cobertura, entre otros. Todos estos factores dificultan la implementación efectiva y limitan el impacto de las intervenciones.

La ciencia de la implementación juega un papel crucial en países con recursos limitados al enfocarse en adaptar las intervenciones al contexto local. Este enfoque promueve la flexibilidad y permite ajustes según las necesidades y percepciones de las comunidades, maximizando así el impacto de las intervenciones.

Un ejemplo práctico de ciencia de la implementación en países con escasos recursos

En 2005, se inició un estudio en Camerún, Nigeria y Uganda para evaluar cómo se podía llevar a cabo una intervención comunitaria para abordar problemas de salud. Este tipo de intervenciones se basan en la premisa de que la comunidad beneficiaria debe liderar y planificar la intervención, considerando sus propios problemas de salud y los recursos disponibles. En este estudio se eligió implementar progresivamente cuatro intervenciones de distintos grados de complejidad junto con otra intervención, la administración de ivermectina para tratar la oncocercosis a nivel comunitario. La oncocercosis es una enfermedad parasitaria causada por un gusano que se transmite por moscas negras infectadas y que daña la piel y los ojos. Las cuatro intervenciones elegidas fueron:

• Suplementos de vitamina A
• Distribución de telas mosquiteras tratadas con insecticida
• Tratamiento de la tuberculosis mediante la estrategia DOTS
• Tratamiento de la malaria a nivel domiciliario

El estudio reveló que las intervenciones comunitarias eran más efectivas y eficientes que los métodos tradicionales de distribución, logrando una mayor cobertura con menos costos de implementación. Este enfoque demuestra cómo la ciencia de la implementación puede adaptarse a contextos locales y mejorar los resultados en salud.

Conclusión

La ciencia de la implementación es esencial para garantizar que las intervenciones de salud lleguen a quienes más las necesitan, especialmente en entornos con recursos limitados. Al identificar y superar las barreras, esta disciplina permite adaptar las intervenciones a las realidades locales y maximizar su impacto. Mediante la participación activa de los involucrados y la evaluación constante, se pueden crear soluciones más efectivas y sostenibles que mejoren la salud de las comunidades.

Referencias

1. K. P. G. Joan Muela Ribera, “A Holistic Approach. Implementation research? Yes – but what kind of research do we need?,” Medicus Mundi Switzerland
2. Süárez-Obando, Fernando, Gómez-Restrepo, Carlos, & Castro-Díaz, Sergio Mario. (2018). Ciencias de la implementación: de la evidencia a la práctica. Acta Medica Colombiana, 43(4), 207-216. Retrieved May 12, 2022
3. TDR, Massive open online course (MOOC) on implementation research: infectious diseases of poverty, 2021.
4. Peters DH, Adam T, Alonge O, Agyepong IA, Tran N. Republished research: Implementation research: what it is and how to do it: implementation research is a growing but not well understood field of health research that can contribute to more effective public health and clinical policies and programmes. This article provides a broad definition of implementation research and outlines key principles for how to do it. Br J Sports Med. 2014;48(8):731-736. doi:10.1136/bmj.f6753
5. Is Global Implementation Science Hub
6. Bauer, M.S., Damschroder, L., Hagedorn, H. et al. An introduction to implementation science for the non-specialist. BMC Psychol 3, 32 (2015)
7. F. Rapport, “The struggle of translating science into action: Foundationalconcepts of implementation science,” Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2017.
8. S. Theobald, “Implementation research: new imperatives and opportunities in global health,” The Lancet, vol. 392, 2018.
9. WHO TDR. 2008. Community-directed interventions for major health problems m Africa A multi-country study. Final report 2008.
10. Katabarwa MN, Habomugisha P, Eyamba A, et al. Community-directed interventions are practical and effective in low-resource communities: experience of ivermectin treatment for onchocerciasis control in Cameroon and Uganda, 2004-2010. Int Health. 2016;8(2):116-123. doi:10.1093/inthealth/ihv038