Ideas clave

• La leishmaniasis visceral durante el embarazo puede presentarse sin fiebre —ausente en ocho de nueve casos europeos documentados hasta 2005— dificultando el diagnóstico diferencial.
• El embarazo induce una supresión relativa de la inmunidad celular que predispone a la enfermedad activa y facilita el paso transplacentario del parásito.
• En más de una cuarta parte de los casos no tratados se producen leishmaniasis visceral infantil o mortalidad neonatal; el diagnóstico tardío aumenta significativamente el riesgo de aborto y muerte fetal.
• La anfotericina B liposomal es el único fármaco con alta tasa de curación y baja toxicidad materno-fetal aprobado para su uso durante el embarazo.
• Los antimoniales pentavalentes —tratamiento de primera línea en la mayoría de las regiones endémicas— se asociaron con un 57% de abortos espontáneos en una cohorte sudanesa.

Una joven de 19 años de Atenas acudió a urgencias con fatiga extrema, caquexia y anorexia. No había recibido atención prenatal, su edad gestacional era desconocida y no había viajado nunca al extranjero. El análisis de sangre reveló pancitopenia sin fiebre e hipergammaglobulinemia; la ecografía confirmó hepatoesplenomegalia. El diagnóstico llegó tras encontrar formas amastigotes del parásito Leishmania en un frotis de médula ósea: se trataba de leishmaniasis visceral durante el embarazo, una combinación muy poco frecuente. El kala-azar y embarazo son, de hecho, una combinación excepcional en la literatura médica europea.

El caso, publicado en PLOS Neglected Tropical Diseases,  es un recordatorio de que el kala-azar —también llamado leishmaniasis visceral — es una enfermedad endémica en nueve países europeos, y que puede presentarse de formas atípicas que dificultan y retrasan el diagnóstico.

La leishmaniasis visceral se caracteriza habitualmente por fiebre prolongada, pérdida de peso progresiva, esplenomegalia, hepatomegalia moderada y alteraciones hematológicas como anemia y leucopenia. En estadios avanzados pueden aparecer trombocitopenia, pancitopenia, hipoalbuminemia e infecciones secundarias.

Durante el embarazo, sin embargo, el cuadro puede ser aún más engañoso. La fatiga, la anemia leve y la fiebre baja pueden confundirse fácilmente con complicaciones obstétricas u otras infecciones tropicales frecuentes como la malaria, la brucelosis o la fiebre tifoidea. En el caso de Atenas, la ausencia de fiebre —presente en 8 de las 9 mujeres embarazadas con leishmaniasis visceral documentadas en Europa hasta 2005— añadió dificultad adicional al diagnóstico.

Los análisis comparativos muestran que las mujeres embarazadas con kala-azar activo presentan anemia más grave y necesitan transfusiones de sangre con mucha mayor frecuencia que las no embarazadas. El diagnóstico tardío aumenta significativamente el riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal.

Durante la gestación se produce un cambio inmunológico que parece predisponer a las mujeres a desarrollar enfermedad activa y facilitar el paso transplacentario del parásito. Esta supresión relativa de la inmunidad celular es precisamente la que el parásito Leishmania necesita para proliferar.

Aunque la transmisión congénita es rara, está documentada y tiene consecuencias graves. Puede producirse por vía transplacentaria durante el embarazo o mediante microtransfusiones de sangre durante el parto. La enfermedad no tratada en la madre conlleva la mayor probabilidad de transmisión al recién nacido, y en más de una cuarta parte de los casos no tratados se producen leishmaniasis visceral infantil o mortalidad neonatal. Las manifestaciones pediátricas suelen aparecer con una mediana de seis meses tras el parto.

Estudios recientes en modelos animales han mostrado que Leishmania donovani promueve la degeneración del trofoblasto, la vasodilatación local y la infiltración de células inmunitarias en los tejidos placentarios, lo que colapsa estructuralmente la barrera placentaria y permite que los parásitos circulantes eludan las defensas habituales.

En el caso de Atenas, el recién nacido nació sano a término y con un peso de 3.480 g. Sus pruebas serológicas fueron inicialmente positivas para anticuerpos contra Leishmania, pero se negativizaron a los seis meses, lo que indicó que los anticuerpos eran de origen materno y no de una infección activa en el lactante. A los 14 meses del inicio del tratamiento tanto la madre como hijo permanecían sanos.

El fármaco de elección para tratar la leishmaniasis visceral durante el embarazo es la anfotericina B liposomal (L-AmB). El fármaco está aprobado por la FDA — la agencia del Gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos y medicamentos — y logra altas tasas de curación y baja toxicidad materno-fetal. En este caso la mejoría clínica y analítica fue visible a partir del tercer día.

A pesar de su eficacia, en una revisión sistemática que evaluó 451 casos, las muertes maternas ocurrieron en el 2,3% y los abortos espontáneos en el 2,8% de las mujeres tratadas con L-AmB. En una cohorte sudanesa tratada con una dosis total de 30 mg/kg durante diez días, la tasa de curación fue del 100% sin recaídas tras seis meses de seguimiento. No se ha documentado transmisión vertical de la enfermedad ni repercusiones fetales tras el uso de L-AmB.

Los antimoniales pentavalentes —que siguen siendo el tratamiento de primera línea en la mayoría de las regiones endémicas por su menor coste— se asociaron con un 57% de abortos espontáneos en una cohorte sudanesa. Además se conocen la aparición de resistencia, los fracasos del tratamiento, las recurrencias y los efectos adversos tanto en el feto como en la madre, partos prematuros y mortinatos.

Cabe señalar que las mujeres embarazadas suelen responder de forma diferente al tratamiento: en un estudio retrospectivo en Sudán del Sur, tenían diez veces más probabilidades de necesitar una extensión del régimen estándar de L-AmB para alcanzar la curación clínica.

La leishmaniasis visceral es endémica en el sur de Europa, y Leishmania infantum —transmitida por flebótomos, con los perros como reservorio principal en entornos urbanos— es la especie responsable en estos países. No hace falta haber viajado a regiones lejanas para contraerla: la paciente de Atenas nunca había salido de Grecia, y la hipótesis más plausible fue el contacto con perros callejeros y flebótomos infectados.

Ante una mujer embarazada con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y deterioro general, es recomendable que se valore leishmaniasis visceral en el diagnóstico diferencial, incluso si no hay fiebre y la paciente no haya viajado fuera de Europa. El diagnóstico temprano y el inicio precoz del tratamiento con L-AmB son determinantes para el pronóstico materno-fetal y para prevenir la transmisión al recién nacido.

El caso subraya la necesidad de incluir la leishmaniasis visceral en el diagnóstico diferencial de mujeres embarazadas con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y deterioro general en países europeos endémicos, incluso sin fiebre y sin antecedentes de viaje. La ausencia de fiebre —presente en ocho de nueve casos europeos documentados— es un rasgo diferencial que puede llevar a excluir erróneamente el diagnóstico. La brecha terapéutica entre L-AmB y los antimoniales pentavalentes tiene implicaciones directas en regiones donde estos últimos siguen siendo la primera línea disponible: en contextos de recursos limitados con alta prevalencia, garantizar el acceso a L-AmB en mujeres gestantes es una condición necesaria para reducir la mortalidad materno-fetal asociada a esta condición.

• Incluir la leishmaniasis visceral en el diagnóstico diferencial de mujeres embarazadas con pancitopenia y hepatoesplenomegalia en países europeos endémicos, aunque no haya fiebre ni antecedentes de viaje, dado que ambas características estuvieron ausentes en el caso descrito y son criterios que pueden excluir erróneamente el diagnóstico.
• Garantizar el acceso a anfotericina B liposomal en mujeres embarazadas en regiones donde los antimoniales pentavalentes son la primera línea disponible, dado que estos se asociaron con un 57% de abortos espontáneos y la L-AmB es la única opción con seguridad materno-fetal documentada.
• Planificar un seguimiento serológico del recién nacido hasta los seis meses, dado que los anticuerpos positivos al nacimiento pueden ser de origen materno —como ocurrió en el caso de Atenas— y su negativización confirma la ausencia de infección activa en el lactante.

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Referencias

1. Panagopoulos P, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(2):e0005134. doi:10.1371/journal.pntd.0005134
2. Figueiro-Filho E, et al. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003;12:31-40. doi:10.1080/1064744042000210384
3. Pagliano P, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;55(2):229-33. doi:10.1093/jac/dkh538
4. Cunha FT, et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2019;52:e20180233. doi:10.1590/0037-8682-0233-2018
5. Antinori S, et al. Ann Intern Med Clin Cases. 2024. doi:10.7326/aimcc.2023.1380
6. Sadeghi N, et al. Parasite Epidemiol Control. 2024;25:e00349. doi:10.1016/j.parepi.2024.e00349
7. Colomba C, et al. Int J Infect Dis. 2015;33:5-6. doi:10.1016/j.ijid.2014.12.020
8. Dahal P, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15:e0009650. doi:10.1371/journal.pntd.0009650
9. Pekelharing J, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14:e0007992. doi:10.1371/journal.pntd.0007992
10. Mueller M, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;58(4):811-5. doi:10.1093/jac/dkl342
11. Figueiró-Filho E, et al. Arch Gynecol Obstet. 2008;278:13-16. doi:10.1007/s00404-007-0532-0
12. Karampas G, et al. J Clin Med. 2024;13. doi:10.3390/jcm13082400
13. Adam GK, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2009;107. doi:10.1016/j.ijgo.2009.08.002
14. Topno R, et al. Ann Trop Med Parasitol. 2008;102:267-270. doi:10.1179/136485908×278766
15. Utili R, et al. Infection. 1995;23:182-183. doi:10.1007/bf01793862
16. Gradoni L, et al. Scand J Infect Dis. 1994;26(5):627-9. doi:10.3109/00365549409011824
17. Caldas A, et al. Acta Trop. 2003;88(1):39-43. doi:10.1016/s0001-706x(03)00160-8
18. Mizobuchi H, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2025;19:e0012650. doi:10.1371/journal.pntd.0012650
19. Verma P, et al. Int J Dermatol. 2014;53. doi:10.1111/j.1365-4632.2012.05810.x