Ideas clave

• La tuberculosis causa 1,6 millones de muertes anuales y su reducción global avanza con lentitud inaceptable.
• La resistencia a múltiples fármacos es la amenaza terapéutica más urgente del control de la enfermedad.
• Personas con VIH, niños menores de 15 años y poblaciones marginadas concentran la mayor carga de enfermedad no diagnosticada y mortalidad evitable.
• Existen pautas preventivas de corta duración con reducciones documentadas de hasta el 82 % en la incidencia en niños con VIH. Son intervenciones eficaces disponibles,
• La falta de acceso a diagnósticos moleculares rápidos perpetúa la transmisión al mantener casos subclínicos sin detectar.

Los postulados de Koch y el origen del estudio de las enfermedades infecciosas

El 24 de marzo de 1882, el Dr. Robert Koch anunció el descubrimiento de la bacteria causante de la tuberculosis. Dos años más tarde, formuló por primera vez los denominados «postulados de Koch», un conjunto de condiciones que, según su autor, todo microorganismo debe cumplir para ser considerado agente causal de una enfermedad:

• El microorganismo debe estar presente en todos los individuos que padecen la enfermedad.
• El microorganismo debe poder aislarse en cultivo puro.
• El cultivo puro debe ser capaz de reproducir la enfermedad al ser inoculado en un animal sano.
• El microorganismo causal debe poder aislarse nuevamente del animal enfermo e identificarse en cultivo puro.

Aunque estos postulados sentaron las bases del estudio de todas las enfermedades infecciosas, el conocimiento actual ha demostrado que existen patógenos humanos —como, por ejemplo, Treponema pallidum o los virus— que no los cumplen y, sin embargo, son agentes causantes de enfermedad.

Koch continuó sus investigaciones sobre la tuberculosis con el objetivo de encontrar una cura. En 1890 obtuvo la tuberculina, una sustancia derivada de los bacilos tuberculosos que consideró un posible remedio. Si bien la tuberculina resultó ineficaz como tratamiento, demostró ser de gran utilidad diagnóstica.

Situación epidemiológica global

A pesar de los esfuerzos sostenidos por eliminar esta enfermedad prevenible y curable, 144 años después del descubrimiento de Koch la tuberculosis continúa siendo la principal causa infecciosa de muerte en todo el mundo. Se estima que en 2023 hubo 10,6 millones de casos nuevos y hasta 1,6 millones de fallecimientos. Las tasas mundiales de incidencia y mortalidad han experimentado una reducción muy lenta en los últimos años.

La pandemia de COVID-19 supuso una interrupción grave de los servicios de atención a la tuberculosis, con una disminución significativa en la detección y el tratamiento de casos. Esto revirtió temporalmente años de progreso y provocó un incremento de la mortalidad en numerosos países con alta carga de enfermedad.

La carga mundial de tuberculosis se concentra principalmente en los países de ingresos bajos y medios, en particular en África y el sudeste asiático, donde los factores socioeconómicos y el acceso limitado a la atención sanitaria favorecen la transmisión. En los países de ingresos altos, la mayoría de los casos se encuentran en personas migrantes procedentes de regiones con alta incidencia.

Poblaciones más afectadas

La mayor carga de tuberculosis a nivel mundial se observa en hombres adultos de entre 15 y 69 años, especialmente en África y el sudeste asiático. Otros grupos especialmente vulnerables son las personas con infección por el VIH, los niños en entornos de alta prevalencia y las poblaciones marginadas.

La coinfección por VIH constituye un factor de riesgo de particular relevancia, especialmente en el África subsahariana, donde se asocia a tasas elevadas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la tuberculosis. Los niños menores de 15 años también se ven afectados de forma significativa: presentan tasas elevadas de tuberculosis no diagnosticada y no tratada, lo que conlleva un número considerable de fallecimientos.

Los determinantes socioeconómicos —como la pobreza, la desnutrición y el acceso restringido a la atención sanitaria— se asocian con un mayor riesgo de tuberculosis y peores resultados de salud. El consumo de tabaco y alcohol incrementa aún más la carga de la tuberculosis. La falta de acceso generalizado a diagnósticos moleculares rápidos y a la terapia preventiva contribuye a que numerosos casos permanezcan sin diagnosticar, en especial entre niños y personas con enfermedad subclínica, perpetuando así la transmisión.

Tuberculosis resistente a los medicamentos

La tuberculosis farmacorresistente representa una preocupación creciente a escala mundial. Europa del Este y Asia Central registran las tasas proporcionales más elevadas de tuberculosis multirresistente: de cada 100 personas diagnosticadas, una proporción significativa presenta variantes resistentes a los fármacos. Destacan los países de la antigua Unión Soviética —como Bielorrusia, Kazajistán, Kirguistán, Moldavia, Rusia, Ucrania y Uzbekistán—, donde la proporción de nuevos casos multirresistentes supera habitualmente el 20 %, y entre los casos previamente tratados puede alcanzar o superar el 50 %.

China, India, Rusia y Sudáfrica, por su parte, concentran el mayor número absoluto de casos. En 2022 se notificaron más de 410.000 casos de tuberculosis resistente a la rifampicina, y se están describiendo casos de resistencia a fármacos de incorporación más reciente, como la bedaquilina.

Situación en España

En España, la tuberculosis se concentra principalmente en personas procedentes de regiones endémicas. No obstante, el país registra el mayor número de casos de tuberculosis zoonótica en la Unión Europea, con focos de infección por Mycobacterium bovis y M. caprae que afectan especialmente a pacientes nacidos en el país, seronegativos para el VIH y con tuberculosis extrapulmonar. España ha logrado avances en el control de la tuberculosis, aunque se requiere una vigilancia permanente debido al impacto de la migración, la resistencia a los medicamentos y la transmisión zoonótica.

Intervenciones eficaces para la reducción de la carga de tuberculosis

Diversas intervenciones han demostrado su eficacia para reducir la tuberculosis en las poblaciones más afectadas:

1. Tratamiento preventivo de la tuberculosis para personas con infección por el VIH y sus contactos de todas las edades. Las pautas de corta duración —como 12 semanas de isoniazida y rifapentina en dosis semanal, o 1 mes de isoniazida y rifapentina en dosis diaria— han demostrado ser seguras, eficaces y coste-efectivas. Los modelos proyectan reducciones sustanciales en la incidencia y la mortalidad cuando se implementan a gran escala en entornos de alta prevalencia. En personas con VIH, el tratamiento preventivo de la tuberculosis reduce la incidencia de tuberculosis en un 63 % en adultos y en un 82 % en niños.
2. Intensificación de la búsqueda activa de casos y trabajo de campo en regiones de alta prevalencia. El cribado comunitario y la investigación de contactos han incrementado la detección de casos y contribuido a reducir la incidencia, especialmente en el África subsahariana. Estas estrategias alcanzan su mayor eficacia cuando se combinan con diagnósticos moleculares rápidos y acceso a atención sanitaria.
3. Intensificación de la búsqueda de casos en centros de salud y fortalecimiento de la gestión de contactos en el ámbito domiciliario. Estas medidas han mejorado el diagnóstico y el inicio del tratamiento preventivo de la tuberculosis en niños.
4. Ampliación del acceso a la terapia antirretroviral para personas con infección por el VIH, asociada a reducciones notables en la incidencia y la mortalidad por tuberculosis en el África subsahariana.
5. Transferencias monetarias e incentivos económicos, que mejoran la adherencia al tratamiento y reducen la mortalidad.
6. Intervenciones adaptadas a grupos vulnerables —como personas privadas de libertad, personas sin hogar o refugiados—, orientadas a eliminar las barreras de acceso a la atención y garantizar la equidad en los servicios.

Estas estrategias, cuando se implementan de forma conjunta y se adaptan al contexto local, resultan fundamentales para reducir la carga global de la tuberculosis.

Barreras y facilitadores para la ampliación de las intervenciones

Los datos más recientes señalan que las principales barreras para la ampliación del tratamiento preventivo de la tuberculosis y la detección activa de casos en países de ingresos bajos y medios son:

• Las limitaciones de recursos del sistema de salud.
• El estigma asociado a la tuberculosis y al VIH.
• Las deficiencias en la infraestructura sanitaria.
• Las carencias en la participación comunitaria.

La escasez de recursos financieros y humanos —incluyendo la insuficiencia de equipos de diagnóstico y de personal capacitado— se identifica de forma sistemática como un factor limitante para la ampliación tanto del tratamiento preventivo de la tuberculosis como de la detección activa de casos.

El estigma —tanto el específico de la tuberculosis como el agravado por la coinfección con el VIH— sigue representando una barrera de gran relevancia para los pacientes, generando reticencia a participar en las pruebas de detección, el rastreo de contactos y el seguimiento del tratamiento. Esta situación se acentúa especialmente en poblaciones marginadas —como personas que consumen drogas, migrantes y niños—, en quienes el temor a la discriminación y a las repercusiones sociales dificulta su participación.

La sensibilización y la educación comunitaria suelen ser insuficientes, y las estrategias de comunicación con frecuencia no se adaptan a los idiomas ni a los contextos culturales locales, lo que dificulta aún más la adopción de las intervenciones.

La deficiente infraestructura sanitaria —que incluye un seguimiento inadecuado y la competencia con otros programas de control de enfermedades— genera visitas reiteradas a los centros de salud y expectativas no satisfechas en cuanto a la continuidad asistencial. Los trabajadores de la salud son esenciales para el éxito de los programas, pero con frecuencia están infravalorados, perciben salarios insuficientes y carecen de la formación adecuada.

Factores facilitadores

Entre los principales factores facilitadores se encuentran las pautas del tratamiento preventivo de la tuberculosis de corta duración, los servicios de diagnóstico móviles, la divulgación liderada por pares, la integración con otros servicios de salud y los incentivos económicos. El liderazgo comunitario y la implicación activa del personal sanitario son igualmente determinantes, aunque deben estar respaldados por el fortalecimiento del sistema y una financiación sostenible.

Los estudios confirman que los paquetes de intervención integrales que combinan el tratamiento preventivo de la tuberculosis con la detección activa de casos son coste-efectivos y generan reducciones sustanciales en la incidencia y la mortalidad por tuberculosis, especialmente cuando se dirigen a grupos de alto riesgo y garantizan la vinculación con la atención sanitaria.

Conclusiones

A escala global, la tuberculosis sigue siendo una amenaza urgente para la salud pública, con un progreso lento hacia su eliminación, persistentes deficiencias en el diagnóstico y el tratamiento, y una resistencia a los medicamentos en aumento. Para que la aplicación práctica de la evidencia disponible resulte exitosa, es imprescindible abordar las carencias de recursos, el estigma, las deficiencias de la infraestructura y la participación comunitaria, aprovechando al mismo tiempo los programas de formación intensivos, los servicios integrados y el liderazgo local para optimizar el impacto de las intervenciones.

Referencias

Farnia P, Velayati AA, Ghanavi J, Farnia P. Tuberculosis: An Ongoing Global Threat. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2025.

Trajman A, Campbell JR, Kunor T, et al. Tuberculosis. Lancet. 2025.

GBD 2021 Tuberculosis Collaborators. Global, Regional, and National Age-Specific Progress Towards the 2020 Milestones of the WHO End TB Strategy: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet. Infectious Diseases. 2024.

Reid M, Agbassi YJP, Arinaminpathy N, et al. Scientific Advances and the End of Tuberculosis: A Report From the Lancet Commission on Tuberculosis. Lancet. 2023.

FDA Orange Book. FDA Orange Book. 2026.

John A. Jereb. Tuberculosis. CDC Yellow Book. 2025.

Janssen S, Murphy M, Upton C, Allwood B, Diacon AH. Tuberculosis: An Update for the Clinician. Respirology. 2025.

Yang H, Ruan X, Li W, Xiong J, Zheng Y. Global, Regional, and National Burden of Tuberculosis and Attributable Risk Factors for 204 Countries and Territories, 1990-2021: A Systematic Analysis for the Global Burden of Diseases 2021 Study. BMC Public Health. 2024.

GBD Tuberculosis Collaborators. Global, Regional, and National Burden of Tuberculosis, 1990-2016: Results From the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2016 Study. The Lancet. Infectious Diseases. 2018.

Zumla A, Raviglione M, Hafner R, von Reyn CF. Tuberculosis. The New England Journal of Medicine. 2013.

Litvinjenko S, Magwood O, Wu S, Wei X. Burden of Tuberculosis Among Vulnerable Populations Worldwide: An Overview of Systematic Reviews. The Lancet. Infectious Diseases. 2023.

GBD Tuberculosis Collaborators. The Global Burden of Tuberculosis: Results From the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. Infectious Diseases. 2018.

Zignol M, Dean AS, Falzon D, et al. Twenty Years of Global Surveillance of Antituberculosis-Drug Resistance. The New England Journal of Medicine. 2016.

Wright A, Zignol M, Van Deun A, et al. Epidemiology of Antituberculosis Drug Resistance 2002-07: An Updated Analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet. 2009.

Gandhi NR, Nunn P, Dheda K, et al. Multidrug-Resistant and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: A Threat to Global Control of Tuberculosis. Lancet. 2010.

Naidoo K, Perumal R, Cox H, et al. The Epidemiology, Transmission, Diagnosis, and Management of Drug-Resistant Tuberculosis—Lessons From the South African Experience. The Lancet. Infectious Diseases. 2024.

Abubakar I, Zignol M, Falzon D, et al. Drug-Resistant Tuberculosis: Time for Visionary Political Leadership. The Lancet. Infectious Diseases. 2013.

Falzon D, Mirzayev F, Wares F, et al. Multidrug-Resistant Tuberculosis Around the World: What Progress Has Been Made?. The European Respiratory Journal. 2015.

Falzon D, Jaramillo E, Wares F, et al. Universal Access to Care for Multidrug-Resistant Tuberculosis: An Analysis of Surveillance Data. The Lancet. Infectious Diseases. 2013.

Pedraz T, Herrera L, Vazquez MC, et al. The Epidemiological Situation of Tuberculosis in Spain According to Surveillance and Hospitalization Data, 2012-2020. PloS One. 2024.

Aznar ML, Espinosa-Pereiro J, Saborit N, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Tuberculosis Management in Spain. International Journal of Infectious Diseases. 2021.

Samper S, Gavín P, Millán-Lou MI, et al. Mycobacterium Tuberculosis Genotypes and Predominant Clones Among the Multidrug-Resistant Isolates in Spain 1998-2005. Infection, Genetics and Evolution. 2017.

Ferreiro L, Ruano-Raviña A, Otero-Mallo R, et al. Recent Epidemiological Trends in Extrapulmonary TB in Galicia, Spain. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2021.

Cruz-Ferro E, Ursúa-Díaz MI, Taboada-Rodríguez JA, et al. Epidemiology of Tuberculosis in Galicia, Spain, 16 Years After the Launch of the Galician Tuberculosis Programme. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2014.

Alvaro-Meca A, Rodríguez-Gijón L, Díaz A, Gil A, Resino S. Incidence and Mortality of Tuberculosis Disease in Spain Between 1997 and 2010: Impact of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Status. The Journal of Infection. 2014.

Work Group of the MPTR. Incidence of Tuberculosis in Spain: Results of the Multicenter Project of Tuberculosis Research (MPTR). Medicina Clinica. 2000.

Roy Á, Gómez-Barroso D, Cruz-Ferro E, et al. Spatiotemporal Distribution and Clinical Characteristics of Zoonotic Tuberculosis, Spain, 2018-2022. Emerging Infectious Diseases. 2025.

Iglesias MJ, Ibarz D, Cebollada A, et al. The Value of the Continuous Genotyping of Multi-Drug Resistant Tuberculosis Over 20 years in Spain. Scientific Reports. 2020.

Chihota V, Gombe M, Gupta A, et al. Tuberculosis Preventive Treatment in High TB-Burden Settings: A State-of-the-Art Review. Drugs. 2025.

Silva Júnior JNB, Leal GDC, Ferreira QR, et al. Effectiveness of Tuberculosis Preventive Treatment on Disease Incidence Among People Living With HIV/AIDS: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One. 2025.

Cudahy PGT, Andrews JR, Bilinski A, et al. Spatially Targeted Screening to Reduce Tuberculosis Transmission in High-Incidence Settings. The Lancet. Infectious Diseases. 2019.

Mafirakureva N, Mukherjee S, de Souza M, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Interventions to Improve Diagnosis and Preventive Therapy for Paediatric Tuberculosis in 9 Sub-Saharan African Countries: A Modelling Study. PLoS Medicine. 2023.

Biermann O, Tran PB, Viney K, et al. Active Case-Finding Policy Development, Implementation and Scale-Up in High-Burden Countries: A Mixed-Methods Survey With National Tuberculosis Programme Managers and Document Review. PloS One. 2020.

Vesga JF, Mohamed MS, Shandal M, et al. The Effectiveness, Cost-Effectiveness, Budget Impact, and Return on Investment of Scaling Up Tuberculosis Screening and Preventive Treatment in Brazil, Georgia, Kenya, and South Africa: A Modelling Study. The Lancet. Global Health. 2025.

Taylor M, Medley N, van Wyk SS, Oliver S. Community Views on Active Case Finding for Tuberculosis in Low- And Middle-Income Countries: A Qualitative Evidence Synthesis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024.

Fenta MD, Ogundijo OA, Warsame AAA, Belay AG. Facilitators and Barriers to Tuberculosis Active Case Findings in Low- And Middle-Income Countries: A Systematic Review of Qualitative Research. BMC Infectious Diseases. 2023.

Minja LT, Minja LM, Mlalama K, et al. Facilitators, Barriers, and Strategies for the Implementation of Peer-Led Tuberculosis Active Case Finding Among People Who Use Drugs in Dar Es Salaam, Tanzania. PloS One. 2024.

de Vries SG, Cremers AL, Heuvelings CC, et al. Barriers and Facilitators to the Uptake of Tuberculosis Diagnostic and Treatment Services by Hard-to-Reach Populations in Countries of Low and Medium Tuberculosis Incidence: A Systematic Review of Qualitative Literature. The Lancet. Infectious Diseases. 2017.