Ideas clave

• Un metaanálisis de 59 estudios en 14 países africanos confirma que la coinfección malaria-esquistosomiasis ocurre significativamente más que por azar, con un odds ratio de 1,20.
• La sobredispersión epidemiológica —tendencia a agregarse en los mismos individuos— tiene causas ecológicas, conductuales, biológicas e inmunológicas que actúan simultáneamente.
• Personas con ciertas variantes del gen CD14 tenían hasta un 58% más de probabilidades de estar coinfectadas que infectadas solo por Schistosoma.
• Los hijos de madres coinfectadas presentan mayor riesgo de parasitemia palúdica y posible hiporreactividad de linfocitos T que reduce la inmunidad frente a ambos parásitos.
• Los programas de control de malaria y esquistosomiasis operan raramente de forma coordinada, pese a la evidencia de superposición sistemática en los mismos individuos y territorios.

La malaria y la esquistosomiasis son dos de las enfermedades parasitarias más extendidas e incapacitantes del mundo. África concentra la mayor carga de ambas infecciones. Aproximadamente el 70% de los casos mundiales de malaria y el 90% de los de esquistosomiasis se producen en el África subsahariana. A nivel global las condiciones ecológicas y socioeconómicas generan extensas zonas de coendemia en 51 países. La coinfección por malaria y esquistosomiasis es, por tanto, una realidad frecuente en estas regiones.

Lo que hace especialmente relevante esta superposición es que ambos parásitos comparten no solo territorio, sino también las condiciones ambientales que necesitan para completar su ciclo de vida. Plasmodium depende de los mosquitos Anopheles para transmitirse; Schistosoma, del caracol de agua dulce como huésped intermediario. Tanto los criaderos de mosquitos como los hábitats de caracoles proliferan en entornos con agua estancada o de escorrentía lenta. Esta proximidad ecológica no es trivial. Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en Infectious Diseases of Poverty muestra que la coinfección no ocurre al azar.

El estudio analizó 59 trabajos científicos publicados entre 1996 y 2023, que incluyeron un total de 14 países africanos. La pregunta central era sencilla pero con implicaciones profundas: ¿la coinfección por malaria y esquistosomiasis ocurre más a menudo de lo que cabría esperar si ambas infecciones se distribuyeran de forma independiente en la población?

La respuesta es sí. El análisis combinado mostró un odds ratio de 1,20 (IC 95%: 1,02–1,40), lo que indica que la coinfección es significativamente más frecuente de lo esperado por azar. En términos concretos, la prevalencia media de coinfección fue del 13,41%, con una variabilidad geográfica notable: desde el 1,1% en Benín hasta el 36,6% en Malí. Nigeria, Uganda, Ghana y Costa de Marfil concentraron el mayor número de estudios disponibles.

Los investigadores denominan este fenómeno sobredispersión epidemiológica. Este fenómeno es la tendencia de estas dos infecciones a agregarse en los mismos individuos más allá de lo que su prevalencia individual predice.

La sobredispersión no tiene una causa única. Los investigadores identifican una combinación de factores que actúan de forma simultánea.

Desde el punto de vista ecológico, la proximidad de los criaderos de mosquitos y los hábitats de caracoles en las mismas zonas —arrozales, márgenes de ríos, zonas de riego— expone repetidamente a las mismas comunidades a ambos parásitos. En Tanzania, los niños que vivían en ecosistemas de arrozales tenían más probabilidades de estar coinfectados que los de otros entornos. Los factores climáticos también influyen: las lluvias, la humedad y los períodos de sequía modulan la supervivencia y el desarrollo larvario de ambos parásitos, y el cambio climático podría intensificar esta superposición al ampliar las ventanas de transmisión y desestabilizar los equilibrios ecológicos existentes.

A nivel conductual, los niños en edad escolar son el grupo más expuesto. Nadar, pescar, lavar ropa o simplemente jugar en fuentes de agua naturales son actividades que aumentan simultáneamente el riesgo de exposición a ambos parásitos. Los adultos con actividades laborales vinculadas al agua —pesca, cultivo de arroz, agricultura de regadío— también presentan mayor riesgo.

Al considerar los factores biológicos e inmunológicos, la cuestión se vuelve más compleja. Existe evidencia de que una infección previa puede modificar la respuesta inmunitaria del huésped y facilitar el establecimiento del segundo parásito. Schistosoma induce predominantemente una respuesta inmunitaria de tipo Th2 —antiinflamatoria, orientada a la inmunidad humoral—, mientras que la malaria se asocia típicamente con respuestas de tipo Th1, proinflamatorias y de inmunidad celular. La coinfección puede alterar profundamente las respuestas inmunes y la regulación de la inmunidad preexistente. Esta desregulación inmunológica puede reducir el control de la malaria .

Además, algunos individuos parecen tener una susceptibilidad intrínseca mayor a múltiples parásitos, posiblemente por factores genéticos o fisiológicos. El estudio indica que personas con ciertas variantes del gen CD14 —implicado en la inmunidad innata— tenían hasta un 58% más de probabilidades de estar coinfectadas que infectadas solo por Schistosoma.

Una de las consecuencias más documentadas de la coinfección es la anemia. Ambas infecciones, de forma individual, ya contribuyen a la anemia. Cuando coexisten, el efecto puede exacerbarse. Varios estudios recogidos en el metaanálisis encontraron mayor prevalencia de anemia en pacientes coinfectados en comparación con los monoinfectados por Plasmodium o Schistosoma, aunque otros estudios mostraron resultados contrarios. Esta discrepancia se atribuye a factores como el trasfondo genético del huésped, la especie de parásito implicada, el momento de la infección y el contexto geográfico.

Más allá de la anemia, la coinfección también puede afectar al desarrollo cognitivo. La morbilidad asociada al poliparasitismo incluye consecuencias sociales no siempre vinculadas directamente a la salud, como el deterioro cognitivo, que puede repercutir en el rendimiento escolar y la productividad a largo plazo. Los autores señalan que esta dimensión sigue siendo poco estudiada y comprendida.

Dos grupos concentran de forma desproporcionada la carga de la coinfección: los niños en edad escolar y las mujeres embarazadas.

Los niños presentan mayor intensidad de infección y susceptibilidad por respuestas inmunitarias aún en desarrollo. La exposición temprana —incluso antes del nacimiento, a través de la sensibilización intrauterina en madres coinfectadas— puede contribuir a una mayor vulnerabilidad en los primeros años de vida. Los hijos de madres coinfectadas con Schistosoma y Plasmodium parecen tener mayor riesgo de parasitemia palúdica, y algunos estudios sugieren que la exposición fetal a estas infecciones puede inducir hiporreactividad de los linfocitos T, reduciendo posteriormente la inmunidad frente a ambos parásitos.

El hallazgo de que la coinfección ocurre con mayor frecuencia de lo esperado tiene implicaciones directas para las estrategias de control. Actualmente, los programas de lucha contra la malaria y los dirigidos a enfermedades tropicales desatendidas —como la esquistosomiasis— operan de forma paralela pero raramente coordinada. Este metaanálisis subraya la importancia de sistemas de vigilancia integrados que contemplen el poliparasitismo, identifiquen los puntos críticos de coendemia y desarrollen intervenciones que aborden ambas infecciones de forma simultánea.

Las limitaciones del estudio son relevantes: la mayoría de los trabajos incluidos son transversales, lo que impide establecer relaciones causales; los métodos diagnósticos utilizados —microscopía óptica y pruebas de diagnóstico rápido— pueden subestimar las infecciones de baja intensidad; y el análisis cuantitativo se circunscribe a África por falta de datos elegibles de otras regiones endémicas como América del Sur o partes de Asia.

Con todo, el estudio ofrece la síntesis más actualizada y sistemática disponible sobre la epidemiología de la coinfección malaria-esquistosomiasis, y sienta las bases para una investigación más coordinada sobre sus mecanismos biológicos y sus consecuencias clínicas.

La confirmación estadística de que la coinfección ocurre más que por azar cuestiona la lógica de mantener programas verticales separados para la malaria y la esquistosomiasis en zonas de coendemia. En terreno, identificar los puntos críticos de superposición —arrozales, márgenes de ríos, zonas de riego— permite concentrar intervenciones integradas allí donde el impacto potencial es mayor. La vulnerabilidad diferencial asociada a variantes del gen CD14 abre una línea de investigación para identificar subpoblaciones de mayor riesgo, aunque su aplicación práctica requiere estudios adicionales. La dimensión cognitiva de la coinfección —aún poco estudiada— señala la necesidad de incorporar indicadores de desarrollo infantil en los sistemas de vigilancia de zonas coendémicas, más allá de los indicadores parasitológicos habituales.

• Desarrollar sistemas de vigilancia integrados para malaria y esquistosomiasis en los 51 países con zonas de coendemia, dado que el metaanálisis demuestra que la coinfección no es aleatoria y los programas actuales operan raramente de forma coordinada pese a la superposición sistemática.
• Concentrar las intervenciones de control en los entornos de mayor riesgo ecológico —arrozales, márgenes de ríos, zonas de riego—, donde la proximidad de criaderos de mosquitos y hábitats de caracoles expone repetidamente a las mismas comunidades a ambos parásitos.
• Reforzar las intervenciones dirigidas a mujeres embarazadas en zonas coendémicas, dado que la coinfección materna se asocia a mayor riesgo de parasitemia palúdica en los hijos y a una posible hiporreactividad inmunitaria frente a ambos parásitos desde los primeros años de vida.

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Referencias

1. Koellsch–Amet, C., Boissier, J. & Augusto, R. Over-dispersion in malaria–schistosoma co-infection: insights from a meta-analytical approach and systematic review. Infect Dis Poverty 15, 107 (2026). https://doi.org/10.1186/s40249-026-01490-1